انتقادات و شکایات

فرم ثبت شکایات

"*" indicates required fields

نام و نام خانوادگی / شرکت*

ایمیل

تلفن*

جنسیت

مرد

زن

آدرس*

منبع شکایت*

مصرف کننده

شرکت پخش

داروخانه

صادرکننده محصولات

مورد شکایت*

کیفی

کمی

سایر

نمونه ارسالی به شرکت

بله

خیر

نام محصول*

تعداد و نوع بسته بندی

شکل محصول

روش نگهداری دارو

شماره بچ*

تاریخ دریافت*

MM slash DD slash YYYY

تاریخ انقضا*

MM slash DD slash YYYY

شرح شکایت*

اطلاعات تماس

دسترسی سریع

دسترسی سریع

نمادهای اعتماد

پیمایش به بالا